Oświadczenie sprawcy kolizji

Oświadczenie sprawcy kolizji
Ja, niżej podpisany(a) .........................................zamieszkały(a) w ...........................................
ul. ................................................................. tel. .................................................
posiadający(a) prawo jazdy kat. .............. ser. i nr ...................................................................
legitymujący(a) się ...................... ser. i nr .......................................................................
wydanym przez ..............................................................................................................
oświadczam, że w dniu .................... ok. godziny .........................
w miejscowości ................................................................. ul. .......................................
kierując pojazdem marki ..............................o nr rejestracyjnym .................
którego posiadaczem jest ...................................................................................................
zamieszkały...................................................................................................tel. ..........................
ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej(OC)
/wg polisy nr ........................................ z okresem ubezpieczenia...............................................
adres oddziału, który wystawił polisę..........................................................................................
wystawionej przez ..........................................................................................................
spowodowałem(am) kolizję drogową, w której został poszkodowany:
.............................................................................................................................
Kierujący pojazdem pojazdu ...................................................o nr rejestracyjnym.....................................
Którego właścicielem jest ..................................................................................................
okoliczności kolizji. :......................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
opis uszkodzeń pojazdu osoby poszkodowanej:....................................................
..............................................................................................................................
opis uszkodzeń pojazdu sprawcy kolizji:........................................................
..............................................................................................................................
inne szkody: .................................................................................................................
..............................................................................................................................
świadkowie: 1) ...............................................................................................................
2)............................................................................................................................
Miejscowość .................................... dnia ................................................
......................................................................... ....................................................
Oświadczam, że na miejsce wypadku/kolizji drogowej przybyła/nie przybyła policja. Byłem trzeźwy/nietrzeźwy. Policja ukarała/nie ukarała mnie mandatem, który przyjąłem/nie przyjąłem. Posiadam ważną polisę OC/nie posiadam ważnej polisy OC.
....................................................................................................................................................
/podpisy świadków/ /podpis poszkodowanego/ / podpis sprawcy/